Koszorúér-betegségek: angina pectoris és szívinfarktus

A szívet ellátó erek, a koszorús erek (koronária erek) érelmeszesedésén alapuló szívbetegség, amelyben fontos tényező az atherosclerosis miatti érszűkület, érelzáródás és az érfalegyenetlenség miatti vérrögképződés, amely hatására a szív izomzata átmeneti vagy végleges károsodást szenved. A szűkület mértéke, érelzáródás nagysága, helye és gyorsasága, valamint az elzáródott érszakasz megkerülésére szolgáló érhálózat lehetősége alapján az iszkémiás szívbetegségnek több csoportját különböztetjük meg:

• stabil angina pectrois
• instabil angina pectoris
• szívinfarktus
• hirtelen szívhalál

A koszorúér-betegségek a népesség 2-4%-ban fordul elő, 65 év felettieknél már 10-14%-ban található. Magyarországon a vezető halálok.

Stabil angina pectoris

Ilyen esetben a koszorús erekben már jelentősebb érelmeszesedés okozta szűkület van. Terhelés hatására (fizikai és/vagy emócionális) típusos mellkasi fájdalom, úgynevezett angina pectoris jelentkezik, amely vagy spontán, vagy nitrát (értágító hatású gyógyszer) hatására múlik. Sajnos időnként a típusos panaszok nem alakulnak ki, ilyen esetet nevezünk néma (silent) anginának. Az angináknál az iszkémiás epizódok alatt a szívizom oxigénkereslet - oxigénkínálat arányának átmeneti, visszafordítható zavara áll fenn.

A típusos angina pectoris jellemzői:

• helye: szegycsont körüli vagy a bal oldali elülső mellkasfal. Nem jellemző: hát, kizárólag a jobb oldali elülső mellkasfal.
• jellege: nyomásérzés, szorításérzés, égés vagy tompa fájdalom. Nem jellemző: szúrás. hasítás, éles fájdalom.
• kiterjedés: nem egyetlen ponton, általában tenyérnyi vagy nagyobb területen. Nem jellemző: egy ponton, amely pontosan megmutatható
• kiterjedés: bal vállba, karba, bal kis ujjba, nyakba, has felső része. Nem jellemző: hátba, lábba, has nagy része
• ideje: percek - órák. Nem jellemző: másodpercek vagy napokon keresztül
• kísérő tünetek: szorongás, halálfélelem, apró cseppes hideg verejtékezés, sápadtság, légszomj. Nem jellemző: izgatottság, pánik, mozgáskényszer, kiabálás, sírás, zsibbadás, kar gyengesége
• kiváltó tényező: fizikai vagy lelki megterhelés, szapora szívdobogás. Nem befolyásolja testhelyzet, külső nyomás.
• kezelésre adott válasz: pihenés, alacsonyabb szívfrekvencia, nitrát adása hatására 5-10 percen belül megszűnik. Nem jellemző: fájdalomcsillapítóra elmúlik.

Nem típusos anginás panasz, de utalnak koszorúér betegségre:

• légszomj, nehézlégzés, fulladás
• bal kar nehézérzése, bal kar zsibbadása
• hasi fájdalom, hasi puffadás
• hányinger, hányás, rossz közérzet
• fáradtság, levertség, gyengeség, szédülés, verejtékezés
• félelemérzet, szorongás, aggodalom, halálfélelem

A diagnózis felállításához: EKG, terheléses EKG, szívizom szcintigráfia (terheléses is), szívultrahang, coronarographia (koszorúérfestés).

Stabil angina pectoris esetén a betegnél csökkent a terhelhetőség, szívelégtelenség és szívritmuszavarok alakulhatnak ki, illetve az érszűkület fokozódása / elzáródás esetén szívinfarktus jöhet létre.

Kezelés:

• életmódváltoztatás: dohányzás elhagyása, testsúlycsökkentés, mozgás, túlzott alkohol elhagyása (1 pohár jó minőségű vörösbor lehet), sószegény életmód
• gyógyszerek: a tünetek enyhítésére és a túlélés javítására szolgálnak: ACE-gátló vagy ARB, β-blokkoló, thrombocita-aggregáció gátló (ASA, clopidogrel), sztatin, nitrát származékok
• invazív beavatkozás: coronarographia és stent beültetés (PCI = percutan coronaria interventio = bőrön keresztüli koszorúér-beavatkozás), koszorúér bypass-műtét

Instabil angina pectoris

A stabil anginához hasonló tünetek, amely újkeletű, nyugalomban jelentkezik, kisebb terhelésre alakul ki. Ez az állapot a szívinfarktus előszobája, elkülöníteni laborvizsgálattal lehet.

Szívinfarktus (myocardialis infarctus)

A fennálló vérellátási zavar miatt szívizomelhalás következik be, amely egy végleges állapot.

2 típus különböztethető meg:

• STEMI (ST elevációs szívinfarktus): az érelzáródás hirtelen alakul ki. Jellemzője, hogy speciális EKG eltérést hoz létre, ez az ST elevació.
• NSTEMI (nem ST elevációs szívinfarktus): jelentős, hosszan tartó kritikus érátmérő-csökkenés okozza. Nem okoz jellegzetes EKG eltérést, diagnosztikájához labor vizsgálat szükséges.

Típusos anginás panaszok vagy atípusos panaszok jelentkeznek, amelyek nem múlnak pihenésre és nitrát adására. A diagnózis felállításához szükséges EKG, labor vizsgálat, amelyet a kialakult szűkület megszüntetése követ. Ez lehet a vérrög feloldásával (lízis), de a leggyakrabban használt eljárás a PCI (koszorúér beavatkozás), amely során pontosan megadható az elzáródás helye, nagysága, a környező-kikerülő érhálózat megléte/hiánya, illetve speciális technikák alkalmazásával az elzáródást okozó vérrög eltávolítható, a szűkület kitágítható. Az ér újbóli kinyitásával az elhalt szívizomsejtek, már nem megmenthetők, de a környéki még nem elhalt, de károsodott sejtek igen.

Szívinfarktus következtébe sok szövődmény léphet fel:

• halál
• szívelégtelenség
• szívritmuszavarok
• szív aneurysma

Katéteres beavatkozások

A katéteres beavatkozások a kardiológiában 1990-es évek óta egyre jobban elterjedtek, napjainkban kis kockázatú rutinbeavatkozásokká váltak, amely mind diagnosztikai, mind terápiás lehetőséget biztosít. Az akut szívinfarktus halálozásának csökkenésében fontos szerepet játszik az eljárás elterjedése, illetve az akut kardiológiai központok létrejövetele.

A koszorúér katéteres beavatkozáshoz a behatoláshoz a bőrfelszín közelében futó, csontos alapú nagy artériát használnak. Ez kb 80-90%-ban a csuklónál van, a maradék esetben a lágyéknál. A vizsgálat során gyárilag kialakított görbületet tartalmazó eszközzel, katéterrel az ereken keresztül eljutnak a jobb és bal koszorúér kezdetéhez. Az ereket kontrasztanyag segítségével megfestik, miközben a digitális képrögzítővel mozgókép felvételek készülnek. Az így készült felvételeken minden irányból, minden koszorúér ág és szakasz láthatóvá válik. Pontosan meghatározható a szűkület helye, hossza, mértéke, kiáramlása, de az érfal pontos szerkezetéről nem ad felvilágosítást. Kezelendő szűkületek közel 90-95%-a PCI során sikeresen megszüntethetők ballonos tágítással és stent behelyezéssel. De vannak speciális esetek, amelyekben jelenleg is a koroszorúér bypass műtét az elsődleges. A PCI során beültetett stentek nyitva tartása miatt fontos a kezdetektől a kettős (thrombocyta aggregációs) gyógyszeres kezelés, így egyszerre kell szedni az aspirint és a clopidogrelt.