Vérzsírokról – lipidekről

A koleszterin és a triglicerid molekulák a szervezet számára szükséges anyagok, amelyek vízben nem oldódnak, így a vérben szállítása egy burokkal körülvett sok koleszterin/tiglicerid molekulát tartalmazó részecske végzi a lipidek.

Koleszterin:

Szteránvázas vegyület, amely minden emberi és állati sejtben megtalálható. A sejthártyák felépítésében (Így a sajt szilárdításában) van fontos szerepe, továbbá sokféle hormon alapvázát képzi (pl. nemi hormonok). A szervezetben a májban termelődik koleszterin egy bonyolult, többlépcsős folyamaton keresztül. Ezen kívül az emésztőrendszeren keresztül is szívódik fel a bevitt táplálékból. A szervezet a koleszterin kb 75%-át állítja elő és 25%-ban származik a felszívódásból. A molekula fontosságát mutatja az is, hogy az emberi szervezet a felesleges koleszterint nem tudja leadni (az epén keresztül kiválasztódik a bélrendszerbe, ahonnan meg visszaszívódik). A felesleges koleszterin az erek falában lerakódva segíti elő az érelmeszesedést, így növeli a szív- és érrendszeri megbetegedések esélyét és az ezzel kapcsolatos halálozást.

Triglicerid:

Egy glicerinből és hozzá kapcsoltan 3 zsírsavból álló molekula. Fő szerepe, hogy energiaforrás a szervet számára. Zsírszövetben tárolódik, a zsírsejteken belüli zsírcseppekben. A magasabb trigliceridszint az akut hasnyálmirigygyulladás esélyét fokozza. Mivel a triglicerid a cukorral és a koleszterinnel is kapcsolatban van (anyagcsereutak miatt, enzimetikus átalakulásokkal), így jellemző, hogy emelkedett vércukorértékek és koleszterinszint mellett megemelkedik a trigliceridszint is. A magasabb trigliceridszint szintén fokozza a szív- és érrendszeri betegségek rizikóját, bár nem olyan markánsan, mint a koleszterin.

A koleszterin és a triglicerid mivel vízben oldhatatlan, így a vérben egy vízben oldódó burokban szállítódnak. A burok és a benne található molekulák alkotják a lipoproteineket. A burokban lévő fehérjemolekulák fogják irányítani a szállás irányát. A burkban lévő koleszterin és triglicerid mennyisége és aránya (a lipoprotein összetétele) a szállítás során változik, ezzel változik a lipidek tömege is, amely alapján csoportosítjuk őket.

A mindennapi életben a lipoproteinek közül a HDL-t és a LDL-t szoktuk emlegetni. HDL-t hívjuk "jó koleszterinnek", mivel ez a lipoprotein a sejtekből a koleszterint a májba szállítja, ahol felhasználódik. LDL a "rossz koleszterin", mivel ez a májból szállítja a koleszterint a sejtekhez, ez a lipoprotein játszik fontos szerepet az érelmeszesedés kialakításában.

A lipidszintek emelkedésével járó betegségeket hívjuk hyperlipidaemiának (vagy dyslipidaemiának) = vérzsír-anyagcsere betegségnek. A felnőtt lakosság 2/3-a 5,2 mmol/l feletti összkoleszterin szinttel rendelkezik, ezen belül 1/3-nak 6,2 mmol/l feletti.

Megkülönböztetünk elsődleges, úgynevezett primer hyperlipidaemiát és másodlagos, azaz secunder hyperlipidaemiát.

• - primer hyperlipidaemia: a vérzsíranyagcsere során valamelyik lépés (enzim) öröklött hibája miatt jön létre már nagyon fiatal korban nagyon magas koleszterinszint és/vagy trigliceridszint. Jellemző ezen betegeknél, hogy az összkoleszterinszintjük 7,8 mmol/l vagy a fölötti. Ezeknél a családoknál jellemző a korai infarktus (20 és 40 év között). Súlyos esetekben, amikor nagyon magas a koleszterinszint, az első szívinfarktus már 10-15 éves korban kialakul.
• - secunder hyperlipidaemia: egyéb, más betegséghez, állapothoz kapcsoltan emelkedik meg a koleszterin és a triglicerid szint. Ilyenkor a célszervkárosodás később alakul ki (40-60 év). Ilyen állapotok:   
•   cukorbetegség
•   elhízás
•   alkoholizmus
•   pajzsmirigybetegségek (pajzsmirigy alulműködés)
•   egyéb hormonális betegségek (Cushing-kór, PCOS)
•   terhesség
•   vesebetegségek (krónikus veseelégtelenség)
•   májbetegségek
•   autoimmun betegségek
•   gyógyszerek (szteroid, fogamzásgátlók)

A magas lipidszintek az érelmeszesedésben játszott szerepük miatt fontosak és kezelendő. Ismert tény, hogy a világon a szív- és érrendszeri megbetegedések a vezető halálokok, évente kb. 17,3 millió ember halálát okozzák ezek a betegségek világszerte. Az érelmeszesedés fő rizikófaktorai (vérzsíreltérések, magasvérnyomás, dohányzás, cukorbetegség) közül a lipidszint csökkentése a legeredményesebb, ez jár legtöbb "haszonnal". Ha az LDL-koleszterin szintet 1 mmol/l-rel csökkentjük, akkor az összahalálozás 10%-kal csökken, a szívinfarktus és a stroke kialakulásának esélye pedig 20%-kal csökken. Ha a HDL-koleszterin szintet 0,03 mmol/l-re tudjuk emelni, akkor 2-3%-os szív- és érrendszeri kockázatcsökkentés tudunk elérni.

Jelenleg a VII. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencián megalkotott és elfogadott elvek alapján kezeljük a vérzsíreltéréseket. A pácienseket betegségeik és mért értékei alapján tudjuk szív- és érrendszeri kockázatuk alapján besorolni: igen nagy, nagy, közepes és alacsony kardiovaszkuláris kockázat. Az eltérő kockázatcsoportoknál más és más célérték elérése javasolt. Vérzsírértékek kezelése során elsődleges a LDL-koleszterinszint célérték elérése, másodlagos a triglicerid- és a HDL-koleszterin célérték elérése. Igen nagy kardiovaszkuláris rizikójú betegnél az elérendő LDL-koleszterinszint 1,8 mmol/l (ez kb 3,5 mmol/l összkoleszterinszintnél van), míg a nagy kardiovaszkuláris rizikó esetén 2,5 mmol/l (ez kb 4,5 mmol/l összkoleszterinszintnél van). A trigliceridszint kívánatos értéke 1,7 mmol/l (csoporttól függetlenül).

A vérzsírcsökkentés lehetséges módjai:

•   megfelelő étkezés: az ajánlott napi koleszterinbevitel 300 mg és zsírszegény (0,5 g/testsúly kg).
•   gyógyszerek

A gyógyszeres kezelés alapját a sztatinok adják. Az első ilyen szerkezetű molekulát Endo vonta ki gombából 1976-ban. A gyógyszercsoport 1988 óta van használatban, a világ legelterjedtebb gyógyszercsoportja. A sztatinok a májbeli koleszterinszintézis kulcsenzimét, a HMG-CoA enzimet gátolják, így csökkentve az összkoleszterin és LDL-koleszterinszintet. A gyógyszercsoportba tartozó hatóanyagokat többféleképpen is csoportosíthatjuk: 1., keletkezésük szerint "generációkba" soroljuk; 2., vannak vízoldékony és zsíroldékony készítmények (meghatározza, hogy a sejten/ben hogyan hat); 3., LDL-koleszterinszint csökkentő képességük lapján milyen a készítmény "intenzitása).

A sztatinoknak nagyon rossz a PR-ja, egyfajta "boszorkányüldözés" folyik ellenük. Sajnos néhány orvos is sztatinellenes, amit a médiákban hangoztat is, míg a sztatinok pozitív hatását bemutató lehetőségek nagyon szűkösek.

A sztatinok (fluvastatin, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin) egyike azon kevés gyógyszereknek, amelyek valóban képesek az érelmeszesedés kialakulását csökkenteni, a már kialakult plakkok méretét csökkenteni a megfelelő LDL-koleszterin célérték elérésével. Képes csökkenteni a szív- és érrendszeri betegségeket és az ezzel kapcsolatos halálozást. Speciális eseteken a sztatinok alkalmazása kötelező (pont a halálozás csökkentése miatt), ilyen például a szívinfarktus utáni állapot. Ilyenkor kb 30%-os relatív rizikócsökkentés jelent a sztatin szedése (a többi gyógyszeré, amiket ilyenkor kötelezően alkalmazunk 25%), ennél magasabb rizikócsökkentést csak a dohányzásról való leszokás jelent. Minden 1 mmol/l LDL-koleszterinszint csökkentés 10%-kal csökkenti az összhalálozást és mintegy 1/5-ével a nagy éresemények gyakoriságát. A sztatinok típusonként eltérő mértékben képesek a lipidszinteket befolyásolni: az összkoleszterin szintet 15-60%-kal csökkentik, az LDL-koleszterin szintet 20-63%-kal csökkentik, a HDL-koleszterin szintet 5-15%-kal növelik, míg a triglicerid szintet 10-37%-kal csökkentik.

Jó tudni és tévhitek a sztatinokkal kapcsolatban:

•   nem növelik a rákos megbetegedések kockázatát, SŐT egyes ráktípusoknál védő szerepet igazoltak (prostata, emlő)
•   nem növelik az időskori feledékenység, demencia kockázatát, ugyanakkora erre a betegségre a sztatint szedő és a sztatint nem szedő esély
•   kismértékben fokozzák az újonnan kialakuló cukorbetegség esélyét. Ha összehasonlítjuk, hogy milyen mértékben tudja csökkenteni a szív- és érrendszeri megbetegedéseket és halálozásokat a sztatinok és a cukorbetegség ezeket milyen mértékben tudja rontani, akkor a sztatinok 9:1-hez arányban vannak előnyben.
•   nem okoznak izomsorvadást
•   nocebo hatás (a placebo ellentéte): nem a gyógyszerek hatásával vagy toxicitásával összefüggő objectivizálható mellékhatás, hanem pszichén keresztül ható agyi, testi vagy viselkedésbeli változás. Más gyógyszercsoportnál nem tapasztalunk ilyen erős nocebo hatást.
•   vannak mellékhatásai: pl. álmatlanság, rémálmok, gyomorfájdalom, fokozott étvágy, fáradékonyság - ezek ritkák.
•   tudnak izompanaszokat okozni. Ezek jellemzően izomláz-szerű tünetek, extrém ritka esetben fordul elő ennél súlyosabb probléma: izomgyulladás, markáns izomenzim emelkedés. Jellemző, hogy a sztatin szedés megkezdése után néhány nappal indul, újkeletű izomfájdalom, amely a gyógyszer elhagyása után elmúlik. Amennyiben a típusú sztatinnál egy bizonyos dózisában jelentkeznek izompanaszok, az nem jelenti az, hogy a beteg egyáltalán nem fog tudni sztatint szedni. Több taktika is bevethető, hogy megtaláljuk a páciens számára az optimális hatóanyagot és dózist, hogy megfelelő mértékkel tudjuk csökkenteni az LDL-koleszterin szintjét.
•   emelhetik a májenzimeket. Jellemzően nem érnek el olyan értékű enzimemelkedést, amely mellett abba kell hagyni a sztatinok szedését. Súlyos májelégtelenséget nem okoznak.
•   sajnos jól ismert tény, hogy a betegek ezt a gyógyszercsoportot hagyják el a legkönnyebben. Általában a betegek 50%-a már a következő havi adagot sem váltja ki, míg 1 év elteltével csak 21%-uk szedi.

A koleszterincsökkentésre használt másik hatóanyag az ezetimibe, amely a bélben hatva akadályozza meg a koleszterint (megevett és kiválasztott) felszívódását, így csökkenti az összkoleszterint, LDL-koleszterin szintet. Hosszú hatástartamú gyógyszer, amelynek hatása étkezéstől független és nem csökkenti a trigiceridek és a zsírban oldódó vitaminok felszívódását. Kevés a mellékhatása és jól tolerálható. Önmagában nem tud olyan markáns koleszterin és LDL-koleszterin szint csökkentést produkálni, de a sztatinokkal jól kombinálható és ebben az esetben markáns csökkentést lehet elérni. A probléma a készítmény finanszírozása, támogatással csak szakorvosi javaslat mellett írható fel nagyon szűk lehetőség alapján.

A jövő gyógyszer a PCSK-9-gátlók lesznek. Ezek a hatóanyagok bőr alá adandó készítmények, amelyek erőteljesen tudják csökkenteni az összkoleszterin és LDL-koleszterin (50-70%) szintet. Jelenleg csak nagyon magas lipid értékek mellett egyedi engedélyezéskor lehetséges alkalmazásuk.

Koleszterincsökkentésre még alkalmazhatóak az epesavkötő gyanták (felszívódást akadályozzák) és a nikotinsav. Ezek a készítmények Magyarországon nincsenek forgalomban. Epesavkötő gyantát egyedi engedély alapján lehet behozatni és alkalmazni. Nikotinsavat a súlyos és gyakori mellékhatásai miatt nem használjuk.

A trigliceridszint mérsékelésére szolgáló gyógyszercsoport a fibrátok. Ide is több hatóanyag tartozik, jellemzően a fenofibrátot alkalmazzuk. Ezek a készímények a triglicerid szintet tudják 20-50%-kal csökkenteni, az HDL-koleszterin szintet 10-20%-kal emelni, míg az LDL-koleszterin szintet max 20%-kal csökkenteni. Igen magas triglicerid szinteknél alkalmazzuk, illetve ha sztatin adása mellett még triglicerid emelkedést tapasztalunk. A fenofibrát biztonsággal adható sztatinokkal.